Aanmeldformulier 16- - De Kind- en Jeugdspecialist

Het aanmelden van uw kind gaat als volgt:

Wij vragen u eerst om het contactformulier op de Home pagina in te vullen.
Praktijk De Kind- en Jeugdspecialist neemt contact met u op om te bespreken of de hulpvraag in behandeling genomen kan worden binnen de praktijk.
Indien u positief bent over het starten van een zorgtraject binnen de praktijk en de praktijk kan uw hulpvraag in behandeling nemen, dan vragen wij u onderstaand aanmeldformulier in te vullen.
Onderstaand aanmeldformulier is voor kinderen en jongeren van 4 tot en met 15 jaar.
Het formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd.

Gegevens van de cliënt
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Roepnaam*
Voorletters*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht*
Geboorteland*
Paspoortnummer / ID kaart nummer*
Burgerservicenummer (BSN)*
E-mailadres
Telefoonnummer
Adres waar het kind / de jongere staat ingeschreven
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Gemeente Postcode
Huisarts, verzekering en gemeente
Naam huisarts*
Adres huisarts*
Telefoon huisarts*
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Naam wijkcoach (indien van toepassing)
E-mailadres wijkcoach (indien van toepassing)
Telefoon wijkcoach (indien van toepassing)
Gegevens ouder/verzorger 1
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Burgelijke staat*
Beroep
Relatie met jeugdige*
Gegevens ouder/verzorger 2
Naam
Voornaam Achternaam
Adres (indien afwijkend van andere ouder/verzorger)
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres
Burgelijke staat
Beroep
Relatie met jeugdige
Gegevens school/onderwijsinstelling
Naam school*
Visie school (bijv Dalton, Montessori, Christelijk enz.)
Groep/klas*
Niveau
Naam leerkracht(en)*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Naam mentor
Telefoonnummer
E-mailadres
Wat maakt dat uw zoon/dochter wordt aangemeld? Waar maakt u zich zorgen om?
Reden voor aanmelding*
Hulpvraag ouder(s)/verzorger(s): wat hoopt u dat de hulp oplevert?
Bericht*
Hulpvraag van kind/jongere: waar zou je graag hulp bij willen hebben?
Bericht
Hulpverleningsgeschiedenis
Is er eerder hulp ingezet? (bijv. een psycholoog, orthopedagoog, coach, logopedist)*
Wat heeft het (niet) opgeleverd?*
Is er ooit een intelligentietest afgenomen?*
Bestand uploaden
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 20 MB.
Wij zouden u willen vragen om eerdere onderzoeks- en/of hulpverleningsverslagen te uploaden of mee te nemen naar het intakegesprek.
Is er sprake van systeemproblematiek (gezinsproblemen)?*
Namelijk*
Zijn er financiële zorgen?*
Namelijk*
Is er ooit sprake geweest van een melding bij Veilig Thuis?*
Reden*
Is er ooit sprake geweest van een onder toezichtstelling (OTS) of uithuisplaatsing (UHP)?*
Reden*
Is Jeugdzorg betrokken (geweest)?*
Reden*
Is uw kind ooit in aanraking geweest met politie/justitie?*
Vanwege*
Is er sprake van verslavingsproblematiek bij een ouder of de cliënt zelf?*
Namelijk*
Overige informatie / eventuele bijzonderheden
Gezags- en toestemmingsverklaring
Bij wie ligt het gezag van het aangemelde kind/jeugdige?
Toestemming 1e gezag dragende ouder/voogd
Toestemming 2e gezag dragende ouder/voogd
Toestemming cliënt (indien ouder dan 12 jaar)
**Indien een kind/jeugdige jonger is dan 16 jaar, dan dienen beide gezag dragende ouder(s)/verzorger(s) toestemming te geven voor onderzoek en behandeling en het opslaan van persoonsgegevens door De Kind- en Jeugdspecialist. De privacy policy kunt u hier vinden. Pricacy statement
Toestemming
Hierbij geven gezag dragende ouder(s)/verzorger(s) toestemming om
Diagnostisch onderzoek en behandeling te verrichten*
Contact op te nemen met de huisarts*
Contact op te nemen met eerdere en/of andere hulpverlener(s)*
Contact op te nemen met school*
Persoonsgegevens te delen met andere hulpverleners, gemeenten en/of zorgverzekeraars*
Akkoord Tarieven en Voorwaarden
Voor kinderen en jeugdigen onder de 18 jaar is het mogelijk om behandeltrajecten vergoed te krijgen door de gemeente. Het is ook mogelijk om behandeltrajecten zelf te bekostigen. In het Tarieven en Voorwaarden document kunt u alle details vinden.

Voordat u akkoord gaat met de Tarieven en Voorwaarden vragen wij u om het document Tarieven en Voorwaarden goed door te lezen.
Akkoord Tarieven en Voorwaarden*
Datum*
DD slash MM slash JJJJ
Het formulier is ingevuld door
Handtekening 1e gezag dragende ouder/voogd voor akkoord
Handtekening 2e gezag dragende ouder/voogd voor akkoord
Handtekening jeugdige (ouder dan 12 jaar) voor akkoord
Hoe is uw keuze voor Praktijk De Kind- en Jeugdspecialist tot stand gekomen?
Maak een keuze*
Namelijk
CAPTCHA
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens van de cliënt

Adres waar het kind / de jongere staat ingeschreven

Huisarts, verzekering en gemeente

Gegevens ouder/verzorger 1

Gegevens ouder/verzorger 2

Gegevens school/onderwijsinstelling

Wat maakt dat uw zoon/dochter wordt aangemeld? Waar maakt u zich zorgen om?

Hulpvraag ouder(s)/verzorger(s): wat hoopt u dat de hulp oplevert?

Hulpvraag van kind/jongere: waar zou je graag hulp bij willen hebben?

Hulpverleningsgeschiedenis

Gezags- en toestemmingsverklaring

Toestemming

Akkoord Tarieven en Voorwaarden

Hoe is uw keuze voor Praktijk De Kind- en Jeugdspecialist tot stand gekomen?

ZORGKAART

AANGESLOTEN BIJ O.A.